Cómo Funciona el Sistema de Salud en Estados Unidos para un Inmigrante Recién Llegado

Seguros, Marketplace, Medicaid, atención sin cobertura y emergencias: estas son las claves que un inmigrante recién llegado debe conocer para utilizar el sistema de salud de Estados Unidos.

Entender cómo funciona el sistema de salud en Estados Unidos puede ser uno de los primeros desafíos para un inmigrante recién llegado. Tener residencia, permiso de trabajo o simplemente vivir en el país no significa que automáticamente se tenga cobertura médica.

En Estados Unidos, gran parte de la atención médica funciona mediante seguros de salud. Algunas personas reciben cobertura a través de su empleo, otras contratan un plan mediante el Mercado de Seguros Médicos y determinados grupos pueden acceder a programas públicos como Medicaid o CHIP.

Esto significa que ir al médico, realizarse un examen o acudir a un hospital puede tener costos muy diferentes dependiendo del seguro que tenga cada persona y de las condiciones de su plan.

Para un recién llegado también aparecen términos que quizás nunca había utilizado: prima, deducible, copago, coseguro, red de proveedores o máximo de gastos de bolsillo. Entenderlos es importante antes de elegir un seguro o recibir determinados servicios médicos.

Pero ¿qué ocurre si acabas de llegar y todavía no tienes seguro? ¿Puedes recibir atención médica? ¿Qué opciones existen para los inmigrantes y qué sucede ante una emergencia?

En esta guía explicamos cómo funciona el sistema de salud en Estados Unidos y qué debe conocer un inmigrante recién llegado para comenzar a utilizarlo.

¿Cómo funciona el sistema de salud en Estados Unidos?

El sistema de salud en Estados Unidos combina seguros médicos privados, planes ofrecidos por empleadores y programas públicos. A diferencia de otros países, no existe un único sistema público que cubra automáticamente a todas las personas por vivir en el país.

Para entenderlo de manera sencilla, hay tres elementos principales: el paciente, el proveedor de servicios médicos y el seguro.

El proveedor puede ser un médico, clínica, hospital, laboratorio u otro establecimiento que ofrece atención. El seguro médico cubre determinados servicios según las condiciones del plan. El paciente, por su parte, puede tener que asumir una parte de los gastos.

Por eso, tener seguro no significa necesariamente que toda la atención médica sea gratuita.

Dependiendo del plan, una persona puede pagar una cantidad mensual para mantener su cobertura y, además, asumir otros gastos cuando utiliza determinados servicios.

¿Qué gastos puede tener una persona con seguro médico?

Los principales conceptos que encontrará un recién llegado son:

• Prima: cantidad que se paga regularmente para mantener activo el seguro.
• Deducible: dinero que el asegurado debe pagar por determinados servicios antes de que el plan comience a cubrir su parte.
• Copago: cantidad fija que puede pagarse al recibir ciertos servicios, como una consulta médica.
• Coseguro: porcentaje del costo de un servicio que corresponde pagar al paciente.
• Máximo de gastos de bolsillo: límite que puede llegar a pagar durante el año por determinados servicios cubiertos dentro de las condiciones del plan.

Además, muchos seguros utilizan una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Recibir atención dentro o fuera de esa red puede cambiar considerablemente cuánto termina pagando el paciente.

Por eso, antes de utilizar un seguro médico en Estados Unidos, no basta con saber que se tiene cobertura. También es importante conocer qué cubre el plan, dónde puede utilizarse y cuánto corresponde pagar al paciente.

Ahora conviene responder si el inmigrante necesita seguro y, sobre todo, explicar por qué es importante sin presentar la cobertura como una obligación federal general.

¿Un inmigrante necesita seguro médico en Estados Unidos?

Un inmigrante puede recibir determinados servicios médicos en Estados Unidos sin tener seguro, pero contar con cobertura puede reducir considerablemente el riesgo de enfrentar gastos elevados.

Una consulta, un examen, determinados medicamentos o una hospitalización pueden generar costos que el paciente tendría que asumir directamente si no dispone de cobertura.

Por eso, una de las primeras preguntas que debería hacerse un recién llegado es qué opción de seguro médico tiene disponible según su situación.

No existe una única alternativa para todos los inmigrantes. Una persona puede obtener cobertura mediante su empleo, comprar un plan en el Mercado de Seguros Médicos o, si cumple los requisitos, acceder a determinados programas públicos.

La situación migratoria también puede influir en las opciones disponibles, especialmente cuando se trata de programas como Medicaid o de la posibilidad de obtener cobertura mediante el Marketplace.

¿Es obligatorio tener seguro médico?

Actualmente no existe una penalización federal general por no tener seguro médico. Sin embargo, algunos estados pueden tener sus propios requisitos relacionados con la cobertura.

Más allá de que exista o no una obligación, el principal riesgo de permanecer sin seguro es financiero. Una enfermedad inesperada, una lesión o una hospitalización puede generar una factura considerable.

Por eso, incluso cuando un inmigrante acaba de llegar y todavía está organizando empleo, vivienda y documentación, conviene revisar qué cobertura puede obtener y desde qué momento puede comenzar a utilizarla.

¿Qué opciones de seguro médico tiene un inmigrante recién llegado?

Las opciones de seguro médico dependen de factores como el empleo, los ingresos, el estado donde vive la persona, su edad, la composición familiar y, en determinados programas, su situación migratoria.

Estas son algunas de las principales alternativas:

1. Seguro médico a través del trabajo

Muchos empleadores ofrecen seguro médico como parte de los beneficios laborales. En estos casos, la empresa puede pagar una parte de la prima y el trabajador asumir el resto mediante descuentos en su salario.

Antes de aceptar el plan conviene revisar cuánto cuesta, cuándo comienza la cobertura, qué médicos y hospitales pertenecen a la red y cuánto tendrá que pagar el trabajador cuando utilice los servicios.

También es importante comprobar cuánto cuesta añadir al cónyuge o a los hijos, ya que la cobertura familiar puede tener un precio diferente.

2. Seguro mediante el Mercado de Seguros Médicos

El Health Insurance Marketplace, conocido también como Mercado de Seguros Médicos, permite comparar y contratar planes de salud.

Determinados inmigrantes pueden utilizar el Marketplace si cumplen los requisitos correspondientes. Dependiendo de sus ingresos y otras condiciones, también podrían calificar para ayudas que reduzcan el costo de la cobertura.

Para un recién llegado, esta alternativa puede ser especialmente importante cuando todavía no tiene seguro mediante un empleador.

3. Medicaid

Medicaid ofrece cobertura médica a determinadas personas y familias que cumplen los requisitos establecidos.

Sin embargo, las reglas no son iguales en todo Estados Unidos. La elegibilidad puede depender de los ingresos, el estado de residencia, la edad, determinadas circunstancias personales y el estatus migratorio.

Por eso, tener bajos ingresos no significa automáticamente que un inmigrante recién llegado pueda recibir Medicaid.

4. CHIP para niños

El Children’s Health Insurance Program (CHIP) proporciona cobertura a niños de familias que cumplen determinados requisitos y puede ser una alternativa cuando los ingresos son demasiado altos para Medicaid pero insuficientes para afrontar fácilmente un seguro privado.

Los requisitos y la cobertura pueden variar según el estado.

5. Seguro médico privado

También es posible contratar determinados seguros directamente con compañías privadas.

Antes de elegir uno, es importante revisar qué servicios cubre, cuáles son sus exclusiones, qué red de proveedores utiliza, cuánto cuesta la prima y qué gastos tendrá que asumir el paciente.

Para un inmigrante recién llegado, comparar únicamente el precio mensual puede ser un error. Un plan con una prima más baja puede tener un deducible elevado o exigir mayores gastos cuando realmente se necesita atención médica.

¿Puede un inmigrante recién llegado obtener Obamacare?

Sí, determinados inmigrantes pueden obtener un seguro médico mediante el Mercado de Seguros Médicos establecido bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, conocida como Affordable Care Act (ACA) u Obamacare.

Es importante aclarar que Obamacare no es el nombre de un seguro médico específico. El Marketplace permite comparar planes ofrecidos por diferentes aseguradoras y comprobar si la persona puede recibir ayuda para reducir el costo.

La posibilidad de inscribirse depende de varios requisitos, entre ellos la situación migratoria. Residentes permanentes, refugiados, asilados y personas con determinados estatus o permisos migratorios pueden encontrarse entre quienes califican, siempre que cumplan las demás condiciones aplicables.

¿Acabar de llegar a Estados Unidos permite solicitar cobertura?

En determinadas circunstancias, sí. Mudarse a Estados Unidos desde otro país puede considerarse un cambio de vida que permita acceder a un Período Especial de Inscripción.

Esto es importante porque normalmente los planes del Marketplace se contratan durante un período de inscripción establecido.

El Período Especial permite que determinadas personas soliciten cobertura fuera de esas fechas cuando ocurre un evento que cumple los requisitos.

¿Qué pasa si un inmigrante no tiene seguro médico en Estados Unidos?

No tener seguro médico no significa que una persona no pueda recibir atención médica en Estados Unidos. Sin embargo, puede significar que tendrá que asumir directamente una parte importante o incluso la totalidad del costo.

Para problemas que no constituyen una emergencia, una alternativa son los centros de salud comunitarios, donde pueden ofrecerse servicios de atención primaria, controles médicos y otros cuidados. En determinados centros, el costo puede ajustarse según los ingresos del paciente.

También existen clínicas y programas estatales o locales con requisitos propios, por lo que las opciones disponibles dependen del lugar donde viva la persona.

¿Puede un hospital negarse a atender una emergencia si no tienes seguro?

En una emergencia existe una protección importante. Los hospitales sujetos a las normas federales de atención de emergencias deben realizar una evaluación médica cuando una persona acude a su departamento de emergencias solicitando atención por una posible condición de emergencia.

Si existe una emergencia médica, el hospital debe proporcionar el tratamiento necesario para estabilizar al paciente o realizar una transferencia apropiada cuando corresponda.

Esto no depende de que la persona tenga seguro médico ni de que pueda demostrar en ese momento que dispone de dinero para pagar.

¿Significa que la atención de emergencia es gratis?

No. Esta es una diferencia fundamental para un inmigrante recién llegado. El derecho a recibir evaluación y estabilización ante una emergencia no significa que el hospital no pueda cobrar posteriormente por la atención.

Una persona sin seguro puede recibir después una factura por los servicios médicos prestados.

Por eso, la sala de emergencias debe utilizarse para situaciones que realmente requieren atención urgente y no como sustituto habitual de un médico de atención primaria.

Si no tienes seguro y necesitas atención que no constituye una emergencia, buscar primero un centro de salud comunitario u otra alternativa de bajo costo puede reducir considerablemente el riesgo de enfrentar una factura médica elevada.

¿Dónde acudir cuando necesitas atención médica en Estados Unidos?

En Estados Unidos existen diferentes lugares para recibir atención médica y elegir el adecuado puede influir tanto en el tiempo de espera como en el costo. No todos los problemas requieren acudir directamente a un hospital.

Médico de atención primaria

El Primary Care Physician (PCP) es el médico que normalmente atiende problemas de salud habituales, realiza chequeos, controla enfermedades crónicas y puede remitir al paciente a un especialista cuando sea necesario.

Si tienes seguro, conviene comprobar qué médicos de atención primaria pertenecen a la red de tu plan.

Urgent Care

Los centros de Urgent Care atienden problemas que necesitan atención relativamente rápida pero que, por lo general, no representan una emergencia que ponga en peligro inmediato la vida.

Pueden utilizarse, por ejemplo, ante determinadas lesiones menores, infecciones o síntomas que requieren valoración médica cuando no es posible esperar una cita habitual.

El costo depende del centro y del seguro, pero acudir a un Urgent Care puede resultar menos costoso que utilizar una sala de emergencias para un problema que no es una emergencia.

Centros de salud comunitarios

Para personas sin seguro o con ingresos limitados, los centros de salud comunitarios pueden ser una alternativa importante para recibir atención primaria y otros servicios.

Algunos utilizan tarifas ajustadas según los ingresos y pueden atender a pacientes independientemente de que tengan un seguro médico.

Para un inmigrante recién llegado, identificar desde los primeros días qué centro de salud comunitario, médico, Urgent Care y hospital tiene cerca puede evitar tener que buscar estas opciones apresuradamente cuando aparezca un problema de salud.

¿Cuánto cuesta la atención médica en Estados Unidos?

No existe un precio único para ir al médico en Estados Unidos. El costo depende del tipo de atención, el proveedor, el seguro médico y las condiciones específicas del plan.

Una persona con seguro puede pagar solamente una parte del servicio, mientras que alguien sin cobertura puede recibir una factura por el costo completo de la atención.

También influye si el médico, clínica u hospital pertenece a la red del seguro. Utilizar proveedores fuera de la red puede aumentar considerablemente lo que debe pagar el paciente y, dependiendo del plan, algunos servicios pueden no estar cubiertos.

¿Qué ocurre si no tienes seguro?

Sin seguro, el paciente puede ser responsable directamente del costo de consultas, análisis, estudios, medicamentos y hospitalizaciones.

Antes de recibir un servicio que no sea de emergencia, puedes preguntar cuánto cuesta para un paciente que paga por su cuenta y si existe algún descuento o programa de asistencia financiera.

En el caso de una emergencia médica, sin embargo, el costo no debe ser la razón para retrasar la búsqueda de atención inmediata.

¿Cómo elegir un seguro médico en Estados Unidos?

Elegir un seguro médico no consiste solamente en buscar el plan con la mensualidad más baja. Para un inmigrante recién llegado, es importante comparar cuánto cuesta mantener la cobertura y cuánto podría tener que pagar cuando necesite utilizarla.

Antes de contratar un plan, conviene revisar:

• Prima mensual: cuánto tendrás que pagar cada mes.
• Deducible: cuánto puedes tener que asumir antes de que el seguro comience a pagar determinados servicios.
• Copagos y coseguro: qué parte de consultas, pruebas y otros servicios corresponde al paciente.
• Máximo de gastos de bolsillo: cuánto podrías llegar a pagar durante el año por determinados servicios cubiertos.
• Red de proveedores: qué médicos, clínicas y hospitales puedes utilizar con las mejores condiciones del plan.
• Medicamentos: comprobar si los medicamentos que utilizas están cubiertos y cuánto tendrías que pagar.
• Cobertura familiar: revisar cuánto aumenta el costo si también necesitas asegurar a tu pareja o hijos.

¿Qué debe hacer un inmigrante recién llegado con su atención médica?

No es necesario esperar a tener un problema de salud para comenzar a organizar la atención médica en Estados Unidos. Durante las primeras semanas, conviene identificar qué opciones de cobertura y servicios están disponibles.

Un recién llegado puede comenzar con estos pasos:

1. Comprobar si tendrá seguro mediante su empleo. Si comienza a trabajar, debe preguntar si la empresa ofrece cobertura médica, cuánto cuesta y desde qué fecha estará activa.
2. Revisar su elegibilidad para el Mercado de Seguros Médicos. Dependiendo de su situación migratoria y familiar, podría acceder a un plan y, en determinados casos, recibir ayuda para reducir el costo.
3. Comprobar Medicaid o CHIP cuando corresponda. Las reglas dependen del estado, los ingresos, la composición familiar y otros requisitos.
4. Localizar servicios médicos cercanos. Conviene saber dónde se encuentran un centro de salud comunitario, un Urgent Care y una sala de emergencias antes de necesitarlos.
5. Elegir un médico de atención primaria si ya tiene seguro. Debe comprobar que el profesional pertenece a la red de su plan.
6. Revisar cómo funciona su cobertura. Es importante conocer la prima, el deducible, los copagos, el coseguro y el máximo de gastos de bolsillo.
7. Guardar la información del seguro. La tarjeta física o digital y los datos del plan deben estar disponibles cuando se solicite atención médica.

Lo que debes tener claro sobre la atención médica en Estados Unidos

El sistema de salud de Estados Unidos puede resultar complejo para un inmigrante recién llegado, especialmente porque tener un estatus migratorio legal o comenzar a trabajar en el país no significa obtener automáticamente un seguro médico.

La cobertura puede llegar mediante el empleo, el Mercado de Seguros Médicos, Medicaid, CHIP u otras alternativas, dependiendo de la situación de cada persona.

Por eso, uno de los primeros pasos al establecerse en Estados Unidos debería ser comprobar qué cobertura está disponible, cuánto cuesta realmente utilizarla y qué médicos y hospitales pertenecen a su red.

Si todavía no tienes seguro, existen centros de salud comunitarios y otras alternativas que pueden facilitar el acceso a determinados servicios. Y ante una verdadera emergencia médica, la falta de seguro no debe ser motivo para retrasar la búsqueda de atención.

Para un inmigrante recién llegado, conocer estas reglas básicas puede marcar una diferencia importante: no solo para acceder a atención médica cuando la necesite, sino también para proteger sus finanzas mientras comienza su nueva vida en Estados Unidos.

Para ampliar estas opciones, en d-cuba.com también puedes consultar la guía de Obamacare para cubanos en Estados Unidos, las alternativas para obtener atención médica sin seguro en Estados Unidos y la guía para cubanos recién llegados a Miami.